Gesundheitspolitik und medizinische Ethik - ein Widerspruch?
Hat Ethik wieder Saison?

Sich in einer immer komplexer und komplizierter werdenden Welt zu orientieren wird immer schwieriger. Daher, und wohl auch bedingt durch den rapiden Fortschritt der naturwissenschaftlichen und medizinischen Forschung, häufen sich die Debatten über die Sinnhaftigkeit und möglichen Folgen dieser Entwicklung. Antworten zu finden, die alle befriedigen, ist aufgrund divergierender, manchmal auch wenig reflektierter und diffuser Positionen nicht immer möglich.

Zu behaupten, daß die immer wiederkehrenden, uralten Fragen der Menschheit nach dem Sinn und Wert des Lebens und dem Wozu des Leidens im Zentrum öffentlich politischer Diskussionen stünden, wäre unlauter. Dennoch werden diese Fragen über Kultur und Gesellschaft prägenden Einfluß auf PolitikerInnen und ihre Parteien haben wie stark, das hängt von den Personen ab und läßt sich nur vermuten. Allzu kühne Hoffnungen auf ein Übermaß an Metaphysik in der Politik würde ich aber nicht schüren.

Betrachten wir die Realität einmal pragmatisch, so stellen wir fest, daß viele Medien europaweit über die politischen Debatten und Auseinandersetzungen um Gentechnik, Embryonenforschung und die Sterbehilfe berichten, und sich alle im österreichischen Parlament vertretenen Parteien an einer Enquete zum Thema Sterbebegleitung beteiligten. Rund um den Bundeskanzler konstituiert sich ein Bioethikrat. Man könnte meinen, Ethik hätte in Politik und Öffentlichkeit wieder Saison.
Nun stellt sich allerdings die Frage, ob sich die Notwendigkeit, unser Urteilen und Handeln einer ethischern Reflexion zu unterwerfen, mit saisonalen Bedingungen und abhängig von Konjunktur, Moden und tagespolitischer Berichterstattung ausreichend argumentieren läßt. Daher ist die Frage nach dem Warum der neu entdeckten “Liebe" zur Ethik ebenso berechtigt, wie der Verdacht, daß politische Reaktionen nicht immer den Gesetzen der Freiwilligkeit oder dem innersten Antrieb folgen, legitim ist.
Manche nutzen die Gunst der Stunde, andere machen aus der Not eine Tugend. Worüber sprechen wir, wenn Moden und Bedürfnisse nicht zwanghaft deckungsgleich sind?
Bevor wir versuchen, Gesundheitspolitik und Ethik als Gegensätze oder aber nicht als solche zu definieren, sollten wir uns daher einigen, was wir denn überhaupt meinen, wenn wir von Politik und Ethik sprechen.
Politik hat die Aufgabe, unser gesellschaftliches Zusammenleben zu ordnen und unter Bedachtnahme der Konfliktminimierung Regeln des Interessensausgleiches zwischen unterschiedlichsten Gruppen zu erstellen. Für viele Menschen ist diese Welt zum Ärgernis, zum Symbol von Unrecht und zur Quelle unsäglichen Leidens geworden. Güter werden ungerecht verteilt, von Chancengerechtigkeit sind wir eilenweit entfernt, nur wenige von uns sind in der Lage, autonom über ihr Schicksal zu entscheiden.
Es kann daher nicht vornehmliche Aufgabe der Politik sein, die Realität, so wie sie sich uns darstellt, als unveränderbar hinzunehmen und zu verwalten.
Ziel einer humanistischen Politik muß es vielmehr sein, gestaltend auf eine nachhaltige Veränderung bestehender Wirklichkeiten hin zu wirken und damit einen Beitrag zur Lösung der Probleme der Menschen und zur gedeihlichen Entwicklung der Gesellschaft und ihrer natürlichen Umwelt zu leisten. Der letzte Halbsatz findet sich in der Präambel des Universitätsorganisationsgesetzes, das Aufgaben und Ziele der Universitäten definieren sollte. Riskieren wir allerdings einen Blick auf die parlamentarischen Realitäten, so kommen uns leise Zweifel am ausreichend imperativen Charakter von Gesetzestexten.
Die Vorstellungen, was denn die Probleme der Menschen sind, differieren zwischen den Parteien beträchtlich, und die Meinungen, was denn der gedeihlichen Entwicklung der Gesellschaft diene, sind unbestritten Gegenstand heftigster Auseinandersetzungen. Der Satz eines ehemaligen Bundeskanzlers, daß alles nicht so einfach und vieles sehr kompliziert sei, sollte daher nicht belächelt werden.

Es wird auch nicht einfacher, wenn wir uns überlegen, welche Assoziationen und Erwartungen vielfach mit dem Begriff der Ethik verknüpft werden.
Weit verbreitet ist der Wunsch nach einer Art Betriebsanleitung und einem Rezeptbuch, welches ethisch richtiges Handeln garantieren könnte. Eine derart belehrende, von oben herab verordnete Ethik ist jedoch ein Widerspruch in sich und würde wohl auch zum Scheitern verurteilt sein.
Beginnen wir also mit einer Enttäuschung im wahrsten Sinn des Wortes. Beginnen wir mit der Aufhebung jener Täuschung, daß Ethik ein System fertiger Lösungen bieten könne und über klar definierbare Inhalte verfüge. Zu vielfältig sind die Problemstellungen der medizinischen Ethik, als daß der Wunsch nach raschen und verbindlichen Stellungnahmen seriös zu erfüllen wäre. Weil einfache und schnelle Antworten keine befriedigende Lösung bieten und zu Recht angreifbar sind, wird die zunehmende Politik der Schlagzeilen, der Simplifizierung und Eiligkeit hier zum Problem.
Probleme, welcher Natur auch immer, sind gekennzeichnet durch Entscheidungskonflikte. Diese können mit unterschiedlicher Qualität gelöst werden. Wir benötigen daher nicht nur einen Umschlagplatz für Probleme, sondern auch einen disziplinierten Umgang mit Konflikten. Beides hat mit Ethik sehr viel zu tun.

Ethik als Theorie sollte uns praktische Instrumente vermitteln, die uns befähigen, im wechselseitigen Dialog und in einem geordneten Prozeß reflektierter Meinungsbildung verantwortliche Entscheidungen zu treffen. Diese Entscheidungen sollten auch für andere, die nicht unsere Ansicht teilen, verständlich und nachvollziehbar sein.

Ethik bedarf gewisser konsensueller Spielregeln

Erstes Ziel sollte es sein uns sachkundig zu machen, Argumente und Fakten zu sammeln, zu reflektieren und zu werten. Erst daraus lassen sich Positionen erarbeiten und auch verteidigen.
Dass die Welt um uns komplexer und damit auch komplizierter wurde, ist unbestreitbare Tatsache. Die Behauptung "wir wissen immer mehr von immer weniger" ist in der Wissenschaft keine Phrase. Dazu allerdings umgekehrt reziprok verhalten sich die Erfahrungen, immer weniger von immer mehr zu wissen, wie sie uns im Alltag begegnen.
Nüchtern betrachtet sind wir kaum mehr in der Lage, die Auswirkungen des technologisch wissenschaftlichen Fortschritts auf ihren Nutzen, sowie ihre potenziellen Risiken zu beurteilen. Blinde Fortschrittsgläubigkeit wie fundamentale Ablehnung begegnen uns recht ungeordnet nebeneinander und wir haben kaum gelernt, mit diesen vielfältigen Widersprüchen umzugehen. Die Gesetzgebung findet immer weniger Möglichkeit, sich schnell verändernden Wirklichkeiten anzupassen, und hinkt der Entwicklung der Medizin und anderer Wissenschaften nach. Nachdem selbst der psychologisch wie politisch verständliche Wunsch nach Transparenz und Kontrolle über weite Bereiche nicht mehr ausreichend zu erfüllen ist, bleibt die Frage, ob Forschung das dürfe, wozu sie schon in der Lage ist, konfliktreich.
Wir benötigen daher Kriterien der Urteilsbildung. Kriterien können aber wie mögliche Antworten nur gesellschaftliche Verbindlichkeit erlangen, wenn sie sich einerseits durch die Vielfalt der Blickwinkel auszeichnen, andererseits aber von möglichst breitem Konsens getragen sind.
An Defiziten geeigneter Instrumente zur Lösung gesundheitspolitischer Probleme fehlt es nicht. Vielfach begegnen wir Widersprüchen und häufig mangelt es an Transparenz und Aufklärung. Komplizierte Fakten müssen häufig erst in allgemein verständlicher, aber nicht die Realität verzerrender Form aufbereitet werden. Die oft exklusive, nur wenigen vorbehaltene Wissenschaftssprache bedarf der Übersetzung. Billiges populistisches Boulevardniveau ist keine gangbare Alternative.

Chancen wie Risiken, die sich aus Wissenschaft und Forschung für die Gesellschaft ergeben, müssen interdisziplinär debattiert werden, und es wäre unredlich und nicht zielführend, dabei sichtbar werdende Kontroversen zu verschweigen. Höchstmögliche sind unabdingbar. Tabus und Vorurteile, aber auch der erhobene Zeigefinger voreiliger, dogmatischer und ideologischer Positionierungen ersticken wie missionarisch verkündete "Privatoffenbarungen" jeden Dialog, der von Meinungsvielfalt und Objektivität lebt.
Ausreichende Information garantiert nicht, aber erleichtert die Meinungsbildung, vermehrtes Wissen allein kreiert nicht, fördert aber die Emanzipation. Wünschenswert wäre es, dass sich die Politik gegenüber neuen, kreativen und toleranten Prozessen, den Dingen respektvoll zu nähern, öffnet. Dies wird die Entwicklung kritischer, weltoffener und möglichst autonomer Menschen begünstigen.

Problembewertung in der Bioethik:

Die Auswirkungen von Forschung und angewandter Wissenschaft auf einzelne Individuen, aber auch auf die gedeihliche Entwicklung der Gesellschaft müssen erfassbar und damit beurteilbar werden. Die Vermittlung plakativer Extreme wie Frankensteins Monstern, auf der einen und Verheißung von ewigem Leben und Glück auf der anderen Seite wird der Wahrheit kaum gerecht.
Eine breite, offene und von der Politik unterstützte Bioethikdiskussion soll verhindern, dass sich die Motive unseres Handelns auf eine lediglich naturwissenschaftliche Erkenntnisbasis oder auf bloße ökonomische Überlegungen reduzieren. Naturwissenschaftliche Entwicklungen bedürfen daher auch einer Aussensicht und einer Einordnung in ein komplexes System der Wahrnehmung und konsensueller Grundwerte. Erst eine ganzheitliche Betrachtung ermöglicht einen umfassenden, fairen, humanen und verantwortungsbewußten Umgang mit dem Fortschritt. Schon deshalb kann diese Diskussion weder NaturwissenschafterInnen, ÄrztInnen noch der Politik allein überantwortet werden, sondern wird einer erweiterten Betrachtung durch Expertisen aus der Philosophie, Soziologie, Psychologie, Anthropologie, Ökologie und Theologie bedürfen.

Eine von oben verordnete und kopierte Moral, die einem rationalen, freien und offenen Dialog zuwiderläuft, ist jedenfalls in einer pluralistischen und säkularen Gesellschaft kein gangbarer Weg der verantwortlichen Wissenserweiterung. Politische Realitäten leisten nur einen spärlichen Beitrag, Einwände und Vorstellungen dieser Art zu berücksichtigen und damit wenig zur Synthese von Politik und Ethik.
Wir werden daher die Verantwortlichen aus allen Parteien an ihre Verpflichtung einer ganzheitlichen Betrachtungsweise erinnern müssen, und daran, den Respekt vor dem Menschen, seiner belebten und unbelebten Umwelt sowie die Fragen nach dem Nutzen für Gesellschaft und Umwelt vermehrt ins politische Zentrum zu rücken.

Verfolgen wir die gegenwärtige Debatte, so müssen Instrumentarien für den verantwortlichen Umgang mit folgenden Themenbereichen ehestmöglich entwickelt werden:
Humanes Sterben: Sterbebegleitung und Palliativmedizin
Pränataldiagnostik
Präimplantationsdiagnostik (PID)
Klonierung beim Menschen
Eingriffe in die menschliche Keimbahn
Embryonen- und Stammzellforschung
Klinische Forschung an Menschen
Patent auf Leben

Keinesfalls zugunsten einer eher technikzentrierten Sichtweise zu vernachlässigen sind:
Patientenrechte und verschuldensunabhängige Medizinhaftung
Bundesweite Alten- und Pflegeheimgesetze
Aufklärung und Wahrheit am Krankenbett
Chancengleichheit im Zugang zu esundheitsleistungen,
die psychotherapeutischen Versorgung und vieles mehr inkludierend

Nicht nur währen der letzten Monate dominierten in der Gesundheitspolitik allerdings ganz andere Themen.

Die Finanzierungsfrage der Gesundheitskosten
Berichte über Kostenexplosion und Missbräuche, gepaart mit einer Vollkaskomentalität, liefern in periodischer Regelmäßigkeit Argumente zur Unfinanzierbarkeit des Gesundheitssystems.
Nachdem es gilt, einer zunehmend verunsicherten Bevölkerung den Beitritt in einen gesamtrepublikanischen Sparverein schmackhaft zu machen, werden neben einer Krankenkassenreform als einziger Ausweg aus der Unfinanzierbarkeit lediglich Leistungseinschränkungen und ein erhöhter privater Finanzierungsanteil genannt.Unverantwortlich agierende Kassen sollen saniert, die Pflichtversicherung womöglich durch die Versicherungspflicht abgelöst werden, und gleichzeitig appelliert man an ein Mehr an Eigenverantwortung.
Standortbestimmungen und die Definition von Zielen gesundheitspolitischer Massnahmen treten dabei zunehmend zugunsten einer rein budgetären Betrachtungsweise in den Hintergrund.

Grundlage jeder Ethikdebatte ist der Versuch, Aussage und Wirklichkeit in Übereinstimmung zu bringen. Da dies auch als Forderung nach mehr Wahrheit oder nach mehr Redlichkeit in der Debatte bezeichnet werden könnte, stellt sich also die Frage "wie steht es wirklich um unser Gesundheitssystem und was sagen harte Daten und Fakten darüber, was getan und darüber, was unterlassen werden sollte? Internationale Vergleiche über Gesundheitskosten und deren effektiven Einsatz zeigen, wie unseriös die Argumentation der drohenden Unfinanzierbarkeit unseres Gesundheitswesens ist:

Mit einem Anteil der Gesundheitskosten von 8,3 % am Bruttoinlandsprodukt liegt Österreich exakt im Durchschnitt der EU Staaten. In den USA (14%), Deutschland (10.7%), der Schweiz (10.3%), Frankreich (9,6%) und den Niederlanden (8.5 %) liegen diese Kosten jedenfalls deutlich höher.
Vergleicht man den Einsatz finanzieller Mittel mit der Lebenserwartung und der Chance des flächendeckenden gerechten und einkommensunabhängigen Zugangs zu Gesundheitseinrichtungen und der Zufriedenheit mit deren Leistungen, weist die Weltgesundheitsorganisation Österreich unter 196 Staaten den hervorragenden neunten Platz, weit vor den USA (37), der BRD (25), der Schweiz (20) und den Niederlanden (17), zu.

Seit Monaten beherrschen die den Krankenkassen fehlenden 4 Milliarden ATS die politische Auseinandersetzung:
Bei einem jährlichen Gesamtvolumen aller Gesundheitsausgaben von etwa 230 Milliarden ATS sprechen wir also von einem Anteil von 1,7 % an den Gesamtkosten des Gesundheitswesens. Misst man die fehlende Bedeckbarkeit am 140 Milliarden Budget der Kassen, so errechnet sich eine Finanzierungslücke 2,8%. Niemand freut sich und niemand verniedlicht dieses Problem. Aber versuchen wir einmal zur Veranschaulichung der Größenordnung einen Vergleich mit dem Einkommen einer Familie in der Höhe von 20.000 ÖS herzustellen:
Die roten Zahlen der Kassen würden mit 2.8% von 20.000 ÖS einer fehlenden Bedeckbarkeit der Familienausgaben von 560 ÖS entsprechen. Wer würde es wagen, diese fehlenden 560 ÖS als ein wahrhaft unverantwortliches Unterfangen darzustellen? Beleuchtet das nicht die ganze Fragwürdigkeit einer irrlichternden, populistischen Politik?

Bleiben wir auf den Spuren der Wahrheit, so stellen wir fest, daß das sogenannte Kassendefizit sich vorwiegend einnahmenseitig erklärt.
Faktum ist, daß das österreichische Bruttoinlandsprodukt in den Jahren 1993 bis 1999 um 27.3 %, die Lohn- und Gehaltssumme jedoch nur um 20.2 % gewachsen ist. Nachdem das Wirtschaftswachstum, die Gewinne aus selbstständiger Tätigkeit, aus Kapital und Besitz in den letzten Jahren schneller anstiegen als die Entwicklung von Löhnen und Gehältern, aus denen sich die Beitragszahlungen rekrutieren, stiegen die Beitragseinnahmen der Kassen lediglich um 22.5 %.
Wie in wohlhabenden Industrienationen international üblich, entwickelten sich die Gesundheitskosten auch in Österreich annähernd parallel zum Bruttoinlandsprodukt. Die Versicherungsleistungen nahmen in diesen Jahren um 27.5 % zu. Hätten sich allerdings die Beitragseinnahmen gleich dem BIP entwickelt, so wären die Einnahmen der Kassen um 4.2 Milliarden gestiegen, also um jenen Betrag, der exakt dem derzeit so kritisierten Defizit entspricht! Geflissentlich spricht die derzeitige Politik daher nicht darüber, daß der Handlungsspielraum der Kassen gering ist. Denn niemand anderer als der Gesetzgeber hat ihren Einnahmen und Ausgaben einen engen und restriktiven Rahmen vorgegeben.
Darf und muß ein von der Politik gefordertes Köpferollen daher die Sicht auf die Realität verstellen und ist dieses propagierte Köpferollen ein substantieller Beitrag zu einer innovativen Gesundheitspolitik?
Auch wenn wir uns alle auf Sparsamkeit und den verantwortlichen Umgang mit Steuermitteln verständigen können, wird die Politik nicht umhin kommen zu sagen, was sie will und was ihr Gesundheit letztlich wert ist. Auch wenn man sich daran erinnert, daß nicht nur der Staat eine gesunde Wirtschaft benötigt, sondern ebenso die Wirtschaft von gesunden und arbeitsfähigen Menschen profitiert, kann der Tanz ums Goldene Kalb der Lohnnebenkosten nicht zum letztbestimmenden Leitbild werden.

Sind wirklich alle für ihre Gesundheit verantwortlich?

Das Ansprechen von Eigenverantwortung ist nicht nur modern, sondern auch legitim. Häufig wird in dieser Diskussion aber geflissentlich übersehen, daß die Fähigkeiten und Möglichkeiten autonomen Handelns unter den Menschen nicht gleich verteilt sind.
"Cola light und Leichtbier nehmen dem Leben die Schwere". Wir sind für unsere Gesundheit verantwortlich. Wer Falten hat, Rheuma, ein Magengeschwür und eine Depression, wer hustet, an Leukämie leidet und auf Krücken wankt ist selber schuld". Diese kühnen Annahmen entsprechen einer recht verkürzten technologischen, materialistischen Sicht von Gesundheit. Der Glaube an Funktionalität und Machbarkeit suggeriert zunehmend die Überwindbarkeit von Krankheit, Alter und Gebrechen. Mut, Zuversicht, unbeugsamer Wille, Körperkult, die Liebe zur ewigen Jugend und Ästhetik werden zum politischen Imperativ, die Übernahme von Verantwortung durch die Betroffenen wird zur Ideologie.

Wissenschaftlich steht dieses Postulat allerdings auf schwachen Beinen. Zahlreiche Studien belegen den gravierenden Einfluß von Einkommen, Bildung, Arbeits- und Wohnverhältnissen sowie unserer Umwelt auf die Gesundheit. Was diese Gesundheitspolitik konsequenterweise zur Querschnittsmaterie macht, und man sich daher weniger leicht aus der politischen Verantwortung stehlen kann, wird allzu gerne und allzu verständlich verschwiegen. In der Verneinung oder Verdrängung dieser gesamtheitlichen Sicht von Gesundheit mit dem Resultat einer immer stärkeren Reduktion staatlicher Vor- und Fürsorge würde ich einen zentralen Gegensatz von Politik und Ethik sehen.
Für Kanada konnte gezeigt werden, dass das reichste Fünftel der männlichen Bevölkerung eine um 6,3 Jahre längere Lebenserwartung und eine um 14,3 Jahre längere Erwartung an behinderungsfreien Lebensjahren aufweist als das ärmste Fünftel. Für Frauen liegen die entsprechenden Werte bei 2,8 bzw. bei 7,6 Jahren.
Teilt man in den reichen Industrienationen die Bevölkerung nach den Merkmalen Einkommen, Beruf und Bildung in Quintile, das heisst in fünf gleich große Schichten, so tragen Menschen im untersten Quintil der Gesellschaft ein doppelt so hohes Risiko zu sterben oder ernsthaft zu erkranken wie im obersten. Selbst eine schichtspezifische Akkumulierung von Risikofaktoren zeigt nach deren statistischer Eliminierung keinen nivellierenden Einfluss Lebenserwartung und Erkrankungshäufigkeit.

Ernüchternd und erschreckend zugleich ist auch der Einfluss des Sozialstatus auf das Risiko von Behinderungen. So zeigen Angehörige der Unterschicht bereits im Alter von 40 Jahren jene Inzidenz von Behinderungen, die Angehörige der Oberschicht erst im Alter von 75 Jahren aufweisen. Der Einfluß von Einkommen, Bildung, Wohnen und Arbeit auf unsere Gesundheit ist also erwiesenermaßen größer als die Fortschritte der Medizin. Ein nicht unbeträchtlicher Teil aller Erkrankungen trifft uns auch schicksalhaft.
Appelle an Eigenverantwortung, an Prävention und Autonomie müssen allerdings, vor allem dann, wenn sie zu eindringlich und zu isoliert kommen, mit der nötigen Vorsicht betrachtet werden. Wie viele können wirklich auf die Gestaltung ihrer Arbeits- und Lebenswelt Einfluß nehmen, und wer hat die wirtschaftlichen und bildungsmäßigen Voraussetzungen dazu?
Zweifellos ist Gesundheit etwas sehr Persönliches und die Sorge um sie läßt sich nicht einfach an Kindergartenpädagoginnen, ein Staatssekretariat, die Chefetagen der Krankenkassen und die Hersteller von Sicherheitsgurten abschieben.
Gesundheit ist aber von höchstem öffentlichen Interesse und somit auch Sache der Politik. Dabei will ich die Rolle der Eigenverantwortung und sozialer Dienste nicht schmälern. Der Versuch einer gleitenden Reduktion von professionellen Diensten, wie er derzeit immer wieder zu beobachten ist, scheint mir allerdings gefährlich und wird in vielen Gesundheitseinrichtungen, nicht nur speziell in Alten- und Pflegeheimen, zum Problem.
Man wird Pfadfindern nicht lehren müssen, Kohlen aus dem Keller zu tragen, die Vorsitzende der Ortsbäuerinnen wird unter Anleitung bald lernen, gute Verbände anzulegen und mancher Gemeinderat wird in der Lage sein, Beihilfeformulare auszufüllen oder Insulin zu spritzen. Das ist löblich und verdient unseren Respekt. Wenn es aber um die Einsamkeit von Jugendlichen, Alkohol und Drogen, um Partnerkonflikte und seelisches Leid geht, ist die Zeit des Händchenhaltens und der ermunternden Zusprüche vorbei und die Appelle an budgetsparende wie umfassende Nächstenliebe stoßen spät aber berechtigt an ihre Grenzen.

Nicht nur die Wirklichkeit zu verzerren, auch die Wirklichkeit zu verschweigen kann zum ethischen Problem werden:

Was nie gesagt wurde ist, daß der Prozentsatz öffentlicher Investitionen im Gesundheitssystem sich in den letzen Jahren von 80 auf 70% der Gesamtkosten reduzierte und der private Finanzierungsanteil entsprechend expandierte.
Zuzahlungen mit fixen Selbstbehalten treffen die unteren Einkommensschichten überproportional, und gerade diese sind es, die früher und häufiger erkranken, ja sogar kürzer leben als die Wohlhabenden.

Das Gezerre um die Reduktion staatlicher Aufgaben zugunsten einer vermehrten privaten Verantwortung polarisiert Staat und Individuum, Gesellschaft und Person zu Feindbildern. Die Predigt vom schlanken Staat geht zumindest dort in die Irre, wo die Spielräume privaten autonomen Handelns durch äußere Umstände in ihren Möglichkeiten reduziert sind. Dass dies jedoch häufig der Fall ist, muss aufgrund zahlreicher wissenschaftlicher Belege unbestritten bleiben. Daher sind Bestrebungen, die Pflichtversicherung durch eine Versicherungspflicht zu ersetzen, mit äußerster Vorsicht zu diskutieren. Ausländische Beispiele berechtigen weder gesundheitspolitisch noch ökonomisch zu großen Hoffnungen auf die Regeln von Markt und ungebremstem Wettbewerb, zumal Analysen zeigen, daß derartige Systemwechsel nicht nur zu keinen Einspareffekten führen, sondern tendenziell in Richtung einer "Zwei - Klassen - Medizin" führen.
So nehmen Verwaltungs- und Werbekosten überproportional zu, und nur komplizierte staatliche Regulationen können beträchtliche Wettbewerbsverzerrungen und eine Benachteiligung der Schwächeren verhindern.
Obwohl es Sache der Politik wäre, jenes Umfeld zu schaffen, das Gesundheit fördert, Krankheiten mindert und Leiden nicht zur ohnmächtigen Qual macht, wird die derzeitige Debatte unbeirrt vornehmlich aus dem monetären Blickwinkel von Bilanzbuchhaltern geführt.
Daß dies nicht gut gehen kann und auch nicht der Weisheit letzter Schluss ist, daran ist schwer zu zweifeln. Politische Handlungszwänge können sich nicht ausschließlich aus budgetären Überlegungen ableiten und die Diskussion darüber sollte nicht immer erst dann eingefordert werden, wenn die Gesundheit verloren wurde und die Krankheit begonnen hat.

Woran es mangelt und was einer Synthese von Ethik und Politik bedürfte, ist die korrekte und umfassende Analyse unseres Gesundheitssystems.

Ich weiß, daß dies schwierig und zeitraubend ist, aber wenn bereits dahingehende Wünsche nur als unbotmäßige Kritik wahrgenommen und als Fundamentalopposition denunziert werden, wird es noch schwieriger, diese Synthese zu entdecken. Gerade in Ethikdiskussionen sollte man fair bleiben.

Ich möchte daher nicht verschweigen, daß Parteien, ob Regierung oder Opposition, als Teil der gegenwärtigen Kultur und gesellschaftlichen Entwicklungen, auch Trends und Moden unterliegen. Eine Zeit, die Tüchtigkeit und Erfolg vorwiegend am Durchsetzungsvermögen, dem unbeirrbaren "Voranschreiten", am finanziellen Aufstieg, dem persönlichen Einfluß und der Macht mißt und dies unverfroren als Europareife und gesunden Wettbewerb tituliert, geht eben gerade an jenem vorbei, das viele mehr unbewußt als bewußt an einem gesunden und sinnerfüllten Leben vermissen. Der soziale Druck, sich konform mit den gängigen Konsum- und Wohlstandsidealen, mit Karriere und Arbeitswut zu verhalten, ist groß. Aber Schafe züchtende Aussteiger und Weltumsegler sind noch seltener als meditierende Mönche, und dazwischen scheint es nichts zu geben, was uns die eigene Phantasie und fremde Nachbarn erlauben.
Ja, man kann nicht davon abstrahieren, daß PolitikerInnen ein Teil dieser Gesellschaft sind und daß die Wahrheit eine Tochter der Zeit ist, erzählte uns kürzlich ja ein sehr bekannter österreichischer Klubobmann.

Natürlich kann es nicht Aufgabe einer seriösen Gesundheitspolitik sein, zur Arbeitsniederlegung, zur Flucht auf die Insel, zum gemeinsamen Absingen gregorianischer Choräle und zur 20-Stunden-Woche zu ermuntern. Sehr wohl wäre es aber Aufgabe einer seriösen Politik, zu erkennen, dass Gesundheit und Wohlbefinden zu umfassende und zu komplexe Begriffe sind, um sie allein Ärzten, Betriebswirten, Medizinökonomen, den Landesräten für Finanzen, dem Staatssekretär und seinen Befehlsgebern, den Experten der Kassen und den Krankenhausträgern zu überlassen.

Es geht nicht an, politische Verantwortung zu delegieren, nachdem man vorher um sie gebuhlt, um die Übertragung von Macht gekämpft, mit dem ideologischen Gegner um diese gerungen und die WählerInnen um ein Mandat dieser Macht gebeten hat.

Gesundheit und Krankheit treffen Menschen in ihren elementarsten Lebensbereichen.

Krankheit wird oft als Bedrohung erlebt und beeinträchtigt soziale Kontakte, Arbeitsfähigkeit und Einkommen. Daher muß eine gute Gesundheitspolitik ein Anliegen aller politischen Ressorts und aller Parteien sein. Sie darf nicht zum Spiel mit den Ängsten der Kranken werden und sie darf nicht aus durchsichtigen Motiven letztlich bewährte Strukturmodelle einer solidarischen Gesellschaft leichtfertig und voreilig preisgeben.
Der Begriff der Pozeßethik wie jener der diskursiven Ethik ist untrennbar verbunden mit dem Dialog. Empathie und Vernunft, Gefühl und Intellekt sollten nach längerem Nachdenken nicht zwanghaft und reflexartig als Gegensätze gedacht oder erlebt werden. Das schon deshalb, weil Nachdenken und Ethik niemals als Gegensätze erlebt werden dürfen.
In Zeiten des Sparens und sich verknappender Budgets ist man geneigt, recht willkürlich zwischen Notwendigem und Luxus zu differenzieren. Gesundheit sollte aber kein Luxus sein, wie auch ethische Reflexion politischen Handelns kein Luxus sein sollte. Wäre es daher nicht an der Zeit, sich darauf zu einigen, daß nicht alle Güter der Welt nach monetären Werten zu messen sind? Dies zu vergessen könnte uns teuer zu stehen kommen.

Versuchen wir daher einmal etwas anzustreben, was der Erreichung des so viel gepriesenen Null Defizites, diesmal aber im Bereich der politischen Ethik, dienen könnte. Das dauert. Nehmen wir uns dafür die Zeit, bevor sie uns genommen wird.

Kurt Grünewald

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